Завтрашний день американской медицины

“Изменить существующее легко. Трудно его улучшить”
Отто Вильгельм Фиш, киноактёр

С первого октября начинается регистрация людей, не имеющих медицинские страховки и желающих их приобрести на обменных пунктах (рынках страховок) штатов.

16 штатов заявили, что они сами, без федеральной помощи, организуют страховые рынки. В остальных штатах на рынках страховок будет присутствовать федеральное правительство.

Медицинская реформа Affordable Care Act (ACA), называемая также Obamacare, была задумана, по утверждению её авторов и сторонников, для предоставления медицинских страховок гражданам США, не имеющих их, и для снижения медицинских расходов.

Согласно АСА планка уровня бедности повышается до 133%. В результате миллионы американцев с низким доходом будут добавлены к получателям Medicaid. На этих людей АСА не распространяется.

Medicaid — программа штатная. Многие штаты уже заявили, что у них нет средств на расширение этой программы. Таким образом, неясно, смогут ли эти штаты обеспечивать всех новых претендентов Medicaid этой программой, а если не смогут, то где в этом случае эти люди смогут найти медицинские страховки.

По предварительным оценкам Congressional Budget Office (CBO), к 2016 г. без медицинского покрытия окажется 8 млн. человек. К 2019 г. их число возрастёт до 12 млн. В целом же по тем же оценкам СВО около 30 млн. человек по-прежнему не будут иметь медицинского страхования. Эти люди, в отличие многих сегодняшних 30 млн. не имеющих страховок, будут действительно нуждаться в них. В настоящее время миллионы молодых людей, обращающихся к врачу чрезвычайно редко, не хотят тратить деньги на покупку медицинской страховки.

Сколько будут стоить страховки на обменных пунктах? Хотя до открытия этих пунктов остаются считанные дни, никто однозначно ответить на этот вопрос не может. Согласно АСА, информация о стоимости страховок должна быть размещена на интернете за две недели до 1 октября. Однако только 13 штатов и округ Колумбия предоставили эту информацию. Их анализ был проведён Авиком Роем и его коллегами из Manhattan Institute и опубликован в Forbes 4 сентября 2013 г.

Оказалось, что только в Огайо, Нью-Йорке и Колорадо стоимость страховок уменьшится на 27-36%, а в штате Майн — на 71%. В штате Род-Айленд она не изменится. В остальных штатах стоимость страховок увеличится от 28% (штат Вирджиния) до 126% (штат  Нью-Мехико). Интересно, что все эти штаты, кроме Южной Дакоты, проголосовали в 2012 г. за Обаму.

Покупающие страховое покрытие платят не только за premiums, но и за deductable и co-payment. Практически никто не сообщает об изменении их стоимости, хотя расходы на них сопоставимы с premiums.

Сколько будет стоить страховка в остальных штатах, никто не знает. Существуют многочисленные прогнозы, авторы которых признают, что они не в состоянии учесть влияние различных факторов на величину premiums. Большинство авторов сходятся во мнении, что молодые и здоровые люди, т.е. те, кто редко обращается к врачу, будут платить больше, а менее здоровые и старые — меньше.

АСА предусматривает систему федеральных субсидий или tax credit для покупки страховок на обменных пунктах. На субсидии и tax credit могут претендовать те, чей годовой доход не превышает 400% федерального уровня бедности. По оценке СВО, рассчитывать на эту государственную помощь смогут около 57% американцев, обратившихся в обменные пункты. Остальные 43% должны будут сами полностью оплачивать стоимость страховки.

Присутствие на бирже страховок молодых людей, которые, покупая страховки, редко обращаются к врачу и в госпиталь, является важнейшим условием работоспособности страховых компаний на обменных пунктах. Однако на сегодня один из четырех молодых людей мало что знает об Obamacare, в том числе о рынках страховок. Эти люди ещё не решили, будут ли они покупать медицинские покрытия. Зато известно, что более 6 млн. молодых людей предпочитают заплатить штраф, но не покупать страховку. Таким образом, финансовое обеспечение обменных пунктов остаётся неясным.

Сколько частных страховых компаний будут участвовать на рынке страховок? И на этот вопрос сегодня ответить никто не может. От числа компаний на рынке зависит уровень и острота конкуренции, а следовательно, и цены предлагаемых страховок. В большинстве штатах на их рынках зарегистрировалось 2-3 компании, а в штате Миссисипи — только одна. Поэтому всерьёз говорить о конкуренции на рынках страховок пока рано.

Кто гарантирует сохранность персональной информации людей, покупающих страховки на их рынке? Оказывается никто.

Согласно АСА, создаётся ещё одна чиновничья группа — navigators. Недавно Белый дом заявил, что на оплату работы навигаторов передаётся $375 тыс. и $655 тыс. округу Колумбия и организации Planned Parenthood, соответственно. Очевидно, что это лишь “первые ласточки”.

Навигаторы должны помогать оформлять документы для участия на рынках страховок. Претендующий на покупку страховки будет сообщать навигатору данные о своей семье, о доходе и номерах банковских счетов, финансовую информацию и историю трудовой деятельности, медицинскую историю и информацию о выписываемых врачом лекарств, а также налоговые декларации, дату рождения и номера Social Security. Таким образом, навигатор будет получать практически всю личную информацию людей, собирающихся покупать страховки.

Предусматриваются ли какая-либо проверка тех, кто хочет получить работу навигатора? Нет. Претендующие на эту должность не будут проходить никакой проверки. Поэтому работать навигаторами могут люди, которые, например, находится в списке преступников, разыскиваемых полицией и ФБР, подозреваются в связях с криминальными группами и террористами, имеющие психические отклонения и т.п.

Федеральная торговая комиссия выразила беспокойство по поводу создания большой группы никем не проверяемых и ни перед кем не подотчётных навигаторов, собирающих обширные личные сведения миллионов граждан США. Появится беспрецедентная возможность кражи этих сведений.

Для хранения собираемой информации администрация Белого дома создает гигантский Data Hub. Такое хранилище является привлекательной мишенью для хакеров и киберпреступников. Генеральный прокурор Флориды Пэм Бонди сделал запрос в Белый дом относительно того, кто несёт ответственность за возможную кражу этих личных данных. Белый дом молчит. У администрации Обамы нет времени отвечать на такие “пустяковые” вопросы.

С целью снижения внутренних затрат Obamacare поощряет укрепление госпиталей и переход на работу в них врачей, имеющих частную практику. В госпиталях врачи работают по 40 часов в неделю вместо 50-60 часов в частных офисах, имеют два выходных дня и ежегодный отпуск. Поэтому госпитальные врачи принимают меньше пациентов, чем их коллеги в частных офисах и попасть к ним на приём будет труднее.

Работа врачей в госпитале контролируется его руководством. Этот контроль ограничивает инновационную активность врачей, заставляя работать их по отлаженной схеме. Поэтому Скотт Атлас из института Гувера опасается, что бюрократизацию медицинского сервиса приведёт к утечке мозгов из медицины. Скотт Атлас написал на своём сайте: “Действительно талантливые умы хотят автономии… Лучшие врачи могут преуспеть в любой профессии. Так зачем идти в медицину, если они не будут иметь возможность быть там лучшими?”

Obamacare расширяет власть врачей и ставит её выше власти родителей больного ребёнка. Обычно врачи рекомендуют метод лечения, но последнее слово остаётся за родителями. При Obamacare родители должны подчиняться решению врача. И эта новая система начинает применяться в американской медицине.

У Якова Стайлера был диагностирован рак. В результате лечения болезнь была побеждена, и тесты не обнаружили следов рака. К этому времени мальчику исполнилось 9 лет. Медицинские чиновника госпиталя решили, что Яков должен пройти ещё один курс сильной химиотерапии. Родители мальчика обратились за консультацией к другим врачам. Никто из них не нашёл причин для повторения этой процедуры. Более того, по их мнению повторная химиотерапия может оказаться смертельной. Родители мальчика отказались от её проведения. Тогда чиновники госпиталя нашли союзников среди чиновников штата, которые заявили родителям, что их решение противоречит принципам Obamacare. Поэтому за сопротивление оказания медицинской помощи ребёнку они будут наказаны.

К сожалению, это не единственный случай. В статье Дейва Джелли “Courts Overrule Parental Authority”, размещённой в Political Outcast 3 сентября 2013 г., описывается несколько подобных случаев, когда родительское решение не принималось во внимание и медицинские чиновники диктовали метод лечения ребёнка.

Obamacare предусматривает сокращение финансирования Medicare на $716 млрд. за 10 лет. К этому времени почти половина расходов Medicare будет оплачиваться из фондов Medicaid и по его расценкам. Офис Medicare планирует уменьшить возмещение затрат докторам и госпиталям, принимающих эту программу. И все эти удары по Medicare делаются под предлогом сокращения медицинских расходов. Очевидно, что эта политика Obamacare приведёт к оттоку врачей и госпиталей, принимающих Medicare. В ближайшие семь лет один из семи крупных госпиталей откажется от пациентов Medicare. Доступ пожилых людей к медицинской помощи превратится в огромную, трудно разрешимую проблему. О современном качестве медицинского сервиса можно будет забыть.

Obamacare расширяет права Accountable Care Organizations (ACOs), входящей в состав Medicare. Врачи и госпитали добровольно вступают в ACOs. Перед ACOs  поставлена задача регулировать и сокращать медицинские расходы.

ACOs предоставлено право контролировать процесс лечения, предложенного врачом, и даже вмешиваться в него. Фактически врачи ACOs теряют свою независимость, поскольку вынуждены выбирать метод лечения с оглядкой на ACOs.

В 2015 г. должен быть создан попечительский совет Independent Payment Advisory Board (IPAB). Он будет состоять из 15 членов, назначаемых президентом и утверждаемых Сенатом. Кроме врачей в состав IPAB будут входить представители медицинского, фармацевтического и страхового бизнесов. Деятельность IPAB начнётся с 2016 г.

Основная задача IPAB — сокращение расходов Medicare. Это будет достигаться двумя путями. Во-первых, совет должен разработать схему уменьшения выплат врачам, госпиталям, фармацевтическим компаниям и домам для престарелых, принимающих Medicare. Во-вторых, совет будет принимать решения, какие виды лечения и какие лекарства будет оплачивать Medicare. Если IPAB решает, что предложенное врачом лечение, т.е. необходимое медицинское оборудование и лекарства, “слишком дорого”, то оплачиваться Medicare они не будут.

Требование сдерживать расходы и “жить по средствам” будут постоянно давить на врачей. Другими словами, если новые методы лечения, доказавшие свою эффективность и спасающие жизни людей, являются, по мнению IPAB, дорогими, они не будут предлагаться пенсионерам. Таким образом, главным критерием для IPAB при принятии решений  будут деньги. Эффективность лечения и здоровье людей во внимание не принимается. Решения IPAB не оспариваются.

Не секрет, что расходы на лечение престарелых людей значительно выше медицинских расходов других возрастных групп. Для Obamacare престарелые, как и тяжело больные пациенты, ненужный балласт. Эти люди вылечиваются редко, а посещают врачей и госпитали часто.

Логика государственной медицины, к которой принадлежит Obamacare, толкает её к сокращению необходимой, но дорогостоящей медицинской помощи престарелым и тяжелобольным людям. Это происходит в странах Западной Европы с их государственной медициной. Поэтому неудивительно, что людей, победивших различные виды злокачественных заболеваний, в этих странах на 10%-15% ниже, чем в США, а излечившихся от рака простаты, желчного пузыря, груди и женских органов — на 20% ниже. (Данные Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults, Harris Interactive, Inc., 2008 г.)

Опережая начала работы IPAB, свой бюрократический пыл проявили медицинские чиновники из штата Орегон. На одном из заседании Health Evidence Review Commission штата обсуждался вопрос о том, стоит ли оказывать дорогостоящую медицинскую помощь больным, у которых зафиксированы прогрессивные раковые метастазы. По мнению членов комиссии, следует предлагать паллиативное лечение, т.е. лечение, облегчающее страдания больного.

Obamacare поощряет семейных врачей, чтобы те консультировали своих престарелых пациентов не как бороться с заболеваниями, а как комфортно закончить жизнь. С лёгкой руки Сары Пейлин это положение Obamacare стали называть “панели смерти”. Сегодня даже среди демократов никто не оспаривает их появление после 2016 г. Наоборот, демократы вместе с левыми СМИ стараются понемногу приучить нас к необходимости существования “панелей смерти”. Например, Стивен Раттнер, один из  “царей” в администрации Обамы, написал в The Times: “Нам нужны панели смерти. Ну, конечно, не камеры, в которых умерщвляют людей. Но мы должны распределять ресурсы здравоохранения более разумно. Поэтому без рационирования не обойтись. Иначе взрыв расходов на Medicare взорвёт федеральный бюджет”.

Реализация Obamacare предусматривает создание 159 правительственных агентств, комитетов и комиссий, регулирующих систему оказания медицинской помощи. В этих правительственных структурах будет работать около 16,500 человек со средней зарплатой $65 тыс. в год. Для их безбедной жизни, а также на другие программы Obamacare в законе заложено увеличение старых и введение новых 12 налогов. За 10 лет с 2010 г. федеральное правительство надеется собрать налогов на сумму $2.5 трлн., в том числе $564 млрд. за счёт новых налогов.

Реформа содержит многочисленные скрытые налоги, как, например, уменьшение на 2.5% величины медицинских расходов, которые можно списать при оформлении налоговой декларации, лимитирование не облагаемых налогами объёмов вложений на медицинские банковские счета и т.д. Только одно перечисление без комментариев всех явных и скрытых налогов Obamacare занимает около двух страниц.Медицинская реформа отменяет pre-existing conditions, обязывает страховые компании включать детей в страховки родителей, не позволяет изменять условия страхования в случае ухудшения здоровья людей, обязывает страховые компании проводить ряд бесплатных превентивных тестов и, наконец, заставляет всех граждан страны покупать страховые покрытия. Какой ценой достигаются эти привилегии? Они достигаются за счёт роста налогов и медицинских расходов, государственного контроля, регулирования и нормирования медицинских услуг населению, снижения качества медицинского сервиса. Даже основная задача Obamacare — обеспечение страховками всех граждан США, не выполняется. Миллионы людей по-прежнему будут жить без медицинских страховок.

Сегодня даже старые и надёжные сторонники демократов, профсоюзные лидеры, начинают резко высказываться против Obamacare. Так, Джейс Хофф, президент профсоюза водителей, Дональд Тейлор, президент UNITE-HERE и Джозеф Хансон, президент продовольственных и коммерческих работников, направили письмо лидерам демократов в Конгрессе, в котором чётко заявили: “АСА не только разрушит наши с трудом заработанные на медицину деньги, но и уничтожит 40-часовую рабочую неделю, являющуюся основой американского среднего класса”. Позднее к этому письму присоединился профсоюз АФТ-КПП Невады.

Может сложиться впечатление, что республиканцы при обсуждении Obamacare только критиковали законопроект, ничего не предлагая взамен. Но это не так. В библиотеке Конгресса находятся пять законопроектов республиканцев H.R.2784-H.R.2787, H.R.3400. Один из них является компиляцией остальных законопроектов. Он содержит 230 страниц. Obamacare занимает более 2000 страниц. В законопроекте республиканцев снижение расходов на здравоохранение достигается за счёт:

— ограничения суммы судебных исков по medical malpractice до $250 тыс. В результате заметно снижается стоимость страхования врачей и госпиталей, а следовательно, и цен, предлагаемых медицинских услуг;

— отмены ненужных, по мнению врача, тестов и процедур, которые он вынужден назначать из-за угрозы malpractice судебных исков. Это тоже снижает стоимость медицинских услуг;

— разрешения малым бизнесам и отдельным людям объединяться для покупки медицинской страховки. Это ведёт к снижению её стоимости;

— разрешение любым страховым компаниям работать во всех штатах страны. В результате конкуренция среди страховых компаний резко возрастает со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Предлагается оказание финансовой поддержки штатам для создания собственных страховых планов с более низкими, чем у страховых компаний, стоимостями premiums. Предусматривается создание специального пула страховок для людей с pre-existing conditions и серьёзными заболеваниями. Бизнесы будут поощряться за снижение страховых выплат их работников.

По оценке СВО, этот проект снижает стоимость premiums на 10%. Стоимость всего проекта равна $61 млрд. за 10 лет без увеличения налогов. Obamacare cтоит около $1 трлн.

Демократы заблокировали обсуждение этого законопроекта. Почему? Потому что они не думали об улучшении существующей системы здравоохранения и снижении расходов на медицину. Медицинская реформа демократов задумана как инструмент контроля федерального правительства за медицинским бизнесом и усиления зависимости каждого американца от государства.

Григорий Гуревич

.
.
.