Яков Файтельсон | Недостаточно просто подсчитывать уходящих: проверка на прочность медицинского персонала Израиля

Не так страшно, как кажется, но повод для беспокойства определённо есть.

Photo by Levi Meir Clancy on Unsplash

Система здравоохранения Израиля не оценивается только по количеству ушедших врачей. Чтобы понять, укрепляется она или ослабевает, необходимо сопоставить рост населения, возраст врачей, приток и возвращение специалистов из-за рубежа, количество новых лицензий и время, необходимое для подготовки специалиста. Этот анализ указывает на то, что система по-прежнему растет, но испытывает трудности с увеличением своей пропускной способности необходимыми темпами.

Сообщение о том, что в 2023–2025 годах Израиль покинули не менее 1 370 врачей, вызывает обоснованную обеспокоенность. Согласно исследованию профессора Итаи Атера, профессора Нитая Бергмана и Дорона Замира из Тель-Авивского университета, основанному на сопоставлении данных реестра населения и базы данных лицензий врачей, в 2023 году страну покинули около 419 врачей, 530 – в 2024 году и около 420 – в 2025 году, причём последний показатель пока является предварительной оценкой. Речь идёт о резком росте по сравнению с предыдущим десятилетием, и эта тенденция не ограничивается молодыми врачами, желающими пройти стажировку за рубежом. Среди уезжающих есть также опытные специалисты в возрасте 45 лет и старше, в том числе врачи тех специальностей, где подготовка длится долго, и нехватка кадров ощущается уже сегодня.

Однако из этого не следует делать вывод, что численность врачей в Израиле за три года сократилась ровно на 1 370 человек. Эта цифра отражает только отъезд врачей заграницу. Так в 2023 году в страну вернулись 238 израильских врачей, а в 2024 году – 202. Таким образом, из 949 врачей, покинувших страну за эти два года, чистая потеря израильтян, имеющих медицинскую лицензию, составила 509 человек: 181 в 2023 году и 328 в 2024 году. Что касается 2025 года, то соответствующие окончательные данные о количестве вернувшихся врачей ещё не опубликованы, поэтому рассчитать полный трёхлетний баланс по той же методике невозможно.

Этот баланс также не включает врачей, репатриировавшихся в Израиль за то же время. По данным Министерства по делам иммиграции и абсорбции, в 2023 году в страну прибыли 494 врача, в 2024 году – 519, а в 2025 году – 541, что в сумме составляет 1 554 человека за три года. На первый взгляд можно сделать вывод, что число репатриантов превышает число уезжающих. Однако такое сравнение смешивает разные этапы: Министерство абсорбции учитывает людей, прибывших с медицинским образованием, тогда как система здравоохранения нуждается во врачах, чья лицензия была признана и которые уже приступили к работе.

В отчете Министерства здравоохранения указано, что среди получивших лицензию в 2023 году было 387 врачей-репатриантов, а в 2024 году – 311. Часть остальных репатриантов все еще находилась на этапе проверки документов, подготовки к экзамену на получение лицензии, прохождения интернатуры или процедуры признания специализации. Поэтому не следует автоматически соотносить число репатриантов с числом новых лицензий, поскольку часть людей фигурирует в обоих подсчетах в разные годы.

Эти данные следует сопоставить с демографической ситуацией в Израиле. В конце 2023 года население Израиля составляло около 9,84 млн человек, при годовом приросте 1,9%. В 2024 и 2025 годах темпы роста снизятся до примерно 1,1 % в год, главным образом из-за увеличения эмиграции израильтян, но даже этот показатель означает прирост населения примерно на 110 тысяч человек в год. В целом за эти три года речь идет о среднем приросте около 1,4% в год – показатель, высокий по сравнению с большинством развитых стран, даже с учетом замедления, вызванного войной и отрицательной миграцией.

Согласно отчету Министерства здравоохранения, в Израиле в последние годы на каждую тысячу жителей приходилось около 3,5 врачей, что немного ниже среднего показателя по ОЭСР, составлявшего около 3,7. Чтобы сохранить существующее соотношение при приросте населения на 110 тысяч человек, необходимо ежегодно нанимать около 385 врачей (нетто). При темпе роста в 1,9%, зафиксированном в 2023 году, потребуется прибавка примерно 650–670 врачей. Это лишь прибавка, необходимая для того, чтобы соотношение не ухудшилось; она не учитывает уход на пенсию, смерть, переход в другую профессию, неполную занятость или сокращение количества рабочих часов.

Проблема усугубляется возрастной структурой. В конце 2023 года в Израиле насчитывалось 46 981 обладателя медицинской лицензии, однако число фактически работающих врачей было значительно ниже – около 36 тысяч. Около четверти обладателей лицензии уже были в возрасте 67 лет и старше, по сравнению со всего лишь 17% в 2010 году. Поэтому вопрос заключается не только в том, сколько новых лицензий было выдано, но и в том, сколько действующих врачей и в каком объеме они будут доступны системе после ухода на пенсию старшего поколения. Новый врач не может сразу заменить специалиста, накопившего двадцать или тридцать лет опыта, и уж тем более не может заменить заведующего отделением, старшего хирурга или наставника ординаторов.

Еще в 1991 году, в начале волны массовой иммиграции, я указал на то, что репатриация из бывшего Советского Союза была не просто приростом населения, а масштабным притоком человеческого капитала: врачей, медсестер, ученых и опытных специалистов. Их интеграция позволила расширить ряды квалифицированных кадров, восполнить нехватку специалистов и значительно повысить уровень медицинского обслуживания в Израиле. В этом смысле система здравоохранения на протяжении десятилетий пользовалась разовым профессиональным дивидендом, который не был сформирован в рамках местной системы подготовки кадров.

Однако такой дивиденд ограничен во времени. Большое поколение врачей, пришедших в систему за несколько лет, также приближается к пенсионному возрасту в течение короткого периода времени. Государство должно было воспользоваться этими «годами милости», чтобы создать механизм подготовки, дублирования и смены кадров; на деле успех привлечения новых кадров не привёл к достаточному расширению медицинского образования и программ специализации.

Формирующаяся нехватка кадров обусловлена не только ростом населения. Она также является результатом сбоя в смене поколений: опытные специалисты уходят из системы, а их преемники, обладающие необходимым объёмом знаний, опытом и профессиональным разнообразием, не были подготовлены вовремя.

Опубликованный ранее прогноз Центральной статистической службы указывал на численность населения около 13,2 млн человек в 2040 году. Возможно, этот прогноз будет скорректирован в сторону понижения, если отрицательный миграционный баланс сохранится, но даже при численности населения 12,5–13 млн человек потребуется значительное увеличение кадрового потенциала.

Чтобы в 2040 году сохранить соотношение 3,5 работающих врачей на тысячу человек при населении в 13,2 млн, потребуется около 46 200 действующих врачей – это более чем на 10 тысяч больше, чем число работающих врачей, на котором был основан последний отчет.

Это означает средний прирост примерно 700 работающих врачей в год только за счет роста населения, не считая замены уходящих на пенсию. Цель, направленная лишь на сохранение текущего соотношения, также не обязательно является достаточной, поскольку старение населения увеличивает спрос на медицинские услуги быстрее, чем растёт число жителей.

Учитывая необходимость замены поколения опытных врачей и расширения системы в соответствии с ростом населения, следует проанализировать объемы подготовки новых врачей в Израиле. В 2023–2024 годах в Израиле было выдано 5 101 новая лицензия на занятие медицинской практикой: 2 464 в 2023 году и 2 637 в 2024 году.

Это высокие цифры, однако только 747 из получивших лицензию в 2023 году и 746 – в 2024 году закончили обучение в медицинских вузах Израиля. То есть местная система подготовки пополняла ряды врачей примерно на 750 человек в год и обеспечивала менее трети новых лицензий. Остальные – это израильтяне, учившиеся за рубежом, или врачи-репатрианты. В 2024 году, например, 737 лицензий было выдано израильтянам, учившимся в аккредитованных зарубежных учебных заведениях, 843 – выпускникам учебных заведений, не аккредитованных в рамках реформы «Яцив», 746 – выпускникам израильских учебных заведений и 311 – репатриантам.

Общее количество лицензий может создать ложное ощущение уверенности. Часть лицензий была выдана с опозданием выпускникам, завершившим обучение ранее, часть получателей лицензии не приступает к интернатуре сразу, а часть из них не устраивается на работу на полную ставку.

Кроме того, согласно оценке Банка Израиля, опубликованной в марте 2025 года, внедрение реформы «Яцив», начиная с 2026 года, как ожидается, сократит на 400–600 человек в год число получателей лицензий, обучавшихся в зарубежных учебных заведениях, не отвечающих минимальным требованиям. Цель реформы – повышение качества подготовки – оправдана, однако в период между закрытием старой программы и завершением расширения медицинских учебных заведений в Израиле может произойти реальное сокращение потока новых врачей.

Поставленная цель – в течение следующего десятилетия довести число новых врачей до примерно 2 000 в год, из которых около 1 200 будут выпускниками израильских учебных заведений. Это значительное изменение по сравнению с примерно 750 в настоящее время, но даже если эта цель будет достигнута, количества учебных мест будет недостаточно.

Подготовка врача-специалиста длится 12–15 лет с момента начала обучения и требует наличия клинических баз, наставников, мест для прохождения интернатуры и ординатуры. Увеличение числа студентов без параллельного расширения отделений и системы подготовки может перенести «узкое место» с этапа поступления на факультет на этапы интернатуры и ординатуры.

В 2023 году 2 035 врачей начали специализацию, из них 1 715 – первую специализацию и 320 – дополнительную. Наибольшее количество было зарегистрировано в таких областях, как внутренняя медицина, семейная медицина, педиатрия, акушерство и гинекология, а также анестезиология. За ними следовали ортопедическая хирургия, психиатрия, неотложная медицина, общая хирургия, диагностическая радиология и гериатрия.

Это важные данные, однако в правительственном отчете отсутствует перекрестный анализ, позволяющий узнать, сколько из начинающих специалистов в каждой специальности были именно выпускниками израильских вузов. Более того, одного лишь увеличения общего числа ординаторов недостаточно; необходимо проанализировать, соответствует ли их распределение потребностям населения, и в особенности потребностям в семейной медицине, внутренней медицине, гериатрии, психиатрии, анестезиологии и медицине в периферийных районах.

Отсюда вырисовывается картина, более сложная, чем та, что складывается в ходе обычной общественной дискуссии. Израиль не стоит перед лицом немедленного опустошения системы здравоохранения. Репатриация принесла большое количество врачей, сотни израильских врачей вернулись, а число новых лицензий достигло пика в 2024 году. Однако в то же время население увеличилось, около четверти обладателей лицензий достигли пенсионного возраста, зависимость от выпускников зарубежных вузов осталась высокой, а всё большее число израильских врачей – в том числе опытных специалистов – уехало за границу.

Это означает, что не существует единого показателя, который мог бы отразить состояние системы. Число обладателей лицензий включает в себя и тех, кто не работает; число репатриантов включает в себя и тех, чьи лицензии ещё не признаны; число новых лицензий не показывает, сколько человек начали специализацию; а число начинающих специализацию не показывает, сколько из них её завершат, где будут работать и в каком объёме.

Серьёзное планирование требует единой базы данных, связывающей данные об иммиграции и эмиграции, лицензировании, фактической занятости, объёме рабочей нагрузки, специализации, возрасте, а также регионе проживания и работы.

Необходимая политика должна действовать одновременно по четырём направлениям: расширение подготовки в Израиле; быстрая, но тщательная интеграция врачей-иммигрантов; создание условий, способствующих возвращению израильских врачей после прохождения специализации за рубежом; и, прежде всего, удержание врачей, уже работающих в стране.

Легче публиковать данные о количестве врачей-иммигрантов или о новых местах на медицинских факультетах, чем решать проблемы перегрузки, профессионального выгорания, разрыва в заработной плате, нехватки штатных единиц и разрыва между центром и периферией. Однако если опытные врачи продолжают уезжать, инвестиции в подготовку молодых специалистов частично идут на заполнение пробела, которого можно было бы избежать.

Временное снижение темпов роста населения с 1,9% до 1,1% не даёт системе длительной передышки. Израиль остаётся молодой и растущей страной, и в то же время число пожилых людей – которые потребляют больше медицинских услуг – быстро растёт. Поэтому правильный вопрос заключается не в том, компенсируют ли 1 554 врача, прибывших с 2023 года, 1 370 уехавших. Вопрос в том, сколько действующих врачей, каких специальностей, в каких регионах и с каким уровнем опыта будут доступны населению, которое увеличится ещё на миллионы человек.

Судя по имеющимся данным, Израиль ещё может предотвратить острую нехватку врачей, но только если перестанет рассматривать каждую новую лицензию как полную замену ушедшему врачу и начнёт планировать кадровый состав медицинских работников с учётом потребностей населения в следующем десятилетии.

Основные источники

1. Министерство здравоохранения, «Кадровые ресурсы в сфере здравоохранения – 2023», 27 марта 2025 г.

2. Министерство здравоохранения, «Новые врачи и политика министерства – итоги 2024 года», 20 мая 2025 г.

3. Министерство иммиграции и абсорбции, Данные об иммиграции врачей за 2023, 2024 и 2025 годы.

4. Центральное статистическое управление, итоговые отчеты о населении Израиля, 2023–2025 гг.

5. Итай Атер, Нитай Бергман и Дорон Замир, «Исследование миграции врачей из Израиля», Тель-Авивский университет, данные опубликованы в 2026 году.

6. Банк Израиля, «Ожидаемое влияние реформы «Яцив» на численность и качество подготовки врачей в Израиле», 12 марта 2025 г.

7. Центральное статистическое управление, Прогноз численности населения Израиля на 2030–2048 годы.

8. Яков Файтельсон, «Массовая репатриация – демографический аспект», «Натив», выпуск 3 (20), май 1991 г., с. 34–44.