Obamacare: здоровье не купишь

На днях Верховный Суд США сделал важный шаг на пути к завершению медицинской реформы Обамы. Это может быть хорошо для здоровья его сограждан, но точно плохо для качества американского долга

Опубликованное в четверг решение Верховного Суда США, признавшее конституционной реформу американского здравоохранения — Obamacare, осталось практически незамеченным в России. В самих США это решение стало не просто новостью, а главным событием сезона. Зарубежные наблюдатели могут опустить важное внутриполитическое значение решения принятого большинством в один голос (его предоставил считавшийся ультраконсервативным глава суда Джон Робертс) в разгар президентской компании. После признания законным, запускается маховик крупнейшей реформы сектора с годовым оборотом в $2,7 трлн — это одна шестая американского ВВП или почти вдвое выше ВВП России. В ближайшие годы мы столкнемся с самыми разными последствиями реформы для мировой экономики и финансовых рынков.

Во-первых, несмотря на заявления об обратном, на американский федеральный бюджет повешены новые значимые расходные обязательства. Во время бурного обсуждения закона в 2010 году его сторонники утверждали, что в совокупности принятые меры будут нейтральными для бюджета — хотя бы в течение первых 10 лет. Но более точные прогнозы показывают, что из-за более медленного, чем ожидалось роста экономики и высокого роста цен на медицинские услуги после проведения реформы потребуются большие субсидии для низко и средне оплачиваемых налогоплательщиков (с доходом до $40 000 на члена семьи). Субсидии эти не перекроют ни дополнительные налоги (в том числе вполне экзотические, вроде акциза на солярии), ни отмена налоговых послаблений, принятых при президенте Буше в 2001 и 2003 годах.

Вообще, медицинские программы имеют свойство опережать по стоимости самую буйную фантазию. Достаточно вспомнить и введение в США программы страхования для пожилых и бедных, и страхование покупки лекарств для пенсионеров, одобренное в 2005 году, — рост расходов не сдержали жесткие механизмы снижения издержек и поддержания конкуренции. Реализация Obamacare практически неизбежно приведет к росту структурного дефицита федерального бюджета, а больших статей для урезания остается все меньше и меньше. Следующим составам Конгресса и Сената (с высокой вероятностью их будут контролировать разные партии) и новому — или старому — президенту придется попотеть, чтобы не допустить очередного падения кредитного рейтинга страны.

Во-вторых, Верховный Суд ограничил использование фискального кнута, то есть урезания субсидий для штатов — в случае выполнения ими федерального мандата по облегчению доступа к страховкам для бедных. Финансовое положение большинства штатов нелегкое, а в самых населенных (кроме Техаса) и просто аховое. Соответственно, реализация планов реформы означает либо новые расходы, не подкрепленные доходами, либо урезание бюджетов — и последующее снижение экономического роста штатов.

В-третьих, Верховный суд разрешил требовать от граждан и жителей покупки страховки (а от работодателей предоставления ее работникам) под угрозой штрафа. Хотя при принятии закона многократно утверждалось, что это не налог, а требование «индивидуального мандата» обосновывалось правом федералов регулировать торговлю между штатами, судья Робертс решил по-иному. После 2014 года все американцы (естественно с существенным списком исключений) будут обязаны приобрести страховку, либо оплатить штраф в размере доходящем до 1% дохода. Без участия молодых и здоровых американцев, которые во многих случаях предпочитают не страховаться, реформа забуксует. Новые правила запрещают отказывать в обслуживании людям, страдающим хроническими заболеваниями, а большинство страховок продолжат администрировать страховые компании. Если пул застрахованных будет состоять из часто болеющих, а здоровые будут тянуть с приобретением страховки до последнего или платить штрафы, то либо тарифы частных компаний окажутся неподъемными, либо начнутся массовые отказы работодателей от страховых программ.

Ожидаемым результатом будет увеличение штрафов, либо быстрое понимание, что новая система не приносит результата и (после неизбежной борьбы) переход на всеобщее государственное страхование, со всеми его плюсами и минусами. В принципе, новая американская модель во многом походит на швейцарскую, но то, что работает в маленькой альпийской стране, может не сработать в огромной Америке. Скорее всего, США ждет долгосрочное повышение налогово-штрафной нагрузки на население и бизнес в условиях очень слабого роста.

Ну и наконец, «индивидуальный мандат», обоснованный правом взымать налоги, может в дальнейшем быть обоснованием для штрафов для курильщиков и толстяков или пользователей неэкологичных автомобилей. Америка перестает быть бастионом свободы не покупать и не делать — обрушив еще одну либертарианскую мечту. Стремление к обеспечению права на медицинское обслуживание может стать новым шагом на хайековской дороге к рабству. Вполне возможно, что Обама не выиграет выборы в ноябре, и новая администрация развернет реформу назад. Но изменить даже не слишком популярный закон (к тому же не затрагивающий зарегулированную отрасль и огромные судебные издержки) в американских реалиях будет достаточно сложно. Поэтому реформа, возможно, улучшив доступ миллионов американцев к медицине, может привести к затягиванию глобальной рецессии и ухудшению качества американского долга.

Автор – старший аналитик по долговому рынку «Уралсиб Кэпитал»

forbes.ru