Григорий Гуревич | Кавалерийской атаки на Obamacare не получилось

24 марта спикер Палаты представителей Пол Райан, по согласованию с президентом Трампом, снял с голосования республиканский законопроект медицинской реформы (American Health Care Act – AHCA). Президент сказал, что он извлёк урок из случившегося: не торопиться, позволить комитетам Конгресса спокойно выполнять свою работу при разработке нового законопроекта и держать в центре внимания интересы американцев, а не только членов Конгресса. Райан и Трамп вынуждены были отказаться от голосования, поскольку для утверждения законопроекта у республиканцев не хватало нужного количества голосов. Тридцать два республиканских конгрессменов сказали, что будут голосовать против этого законопроекта.

Какие основные положения содержал AHCA? Законопроект отменял:

– мандаты (требования) на покупку медицинской страховки;
– налоги Obamacare;
– финансовую поддержку Planned Parenthood;
– штрафы для граждан страны и для работодателей, не купивших медицинскую страховку;
– субсидии на покупку страховок Obamacare.

AHCA сохранял:

– требование к страховым компаниям продавать страховые покрытия людям с pre-existing conditions (тем, кто имеет серьёзные проблемы со здоровьем) по тем же ценам, что и другим покупателям;
– требование не повышать стоимость страхования тем, кто прошёл дорогостоящее лечение;
– позволял американцам покупать страховки, которые им понравились, и выбирать докторов по своему усмотрению;
– субсидировал пулы, на которых люди с высоким риском заболеваний могут купить страховки;
– разрешал детям до 26 лет находиться на страховках родителей;
– замораживал расширение Medicaid до 2020 г. Затем штаты будут получать финансовую помощь в соответствии с изменением числа претендентов на Medicaid, а не согласно коэффициенту расширения, введённого Obamacare.

Республиканский законопроект увеличивал максимальный размер не облагаемых налогом взносов на сберегательные счета здравоохранения.

Страховым компаниям разрешалось взимать штраф в размере 30% с тех, кто не имел страховки в течение более двух месяцев за последние 12 месяцев. Этот штраф выплачивается при покупке страховки, т.е. единовременно.

Создавалась система налоговых кредитов (льгот) для покупки медицинской страховки. Сумма кредита определялась возрастом покупателя. Если ему до 30 лет, то сумма кредита составляет $2000, если свыше 60 лет, то $4000.

На налоговый кредит могут претендовать те, чей годовой доход на одинокого человека составляет не более $75 тыс. и на семью не более $150 тыс. Таким образом, обеспеченные американцы должны платить полную стоимость страховки в отличие от менее обеспеченных. Кроме этого сумма кредита зависит от возраста покупателя. У пожилых американцев, сталкивающихся с более высоким уровнем медицинских расходов, сумма кредита выше.

Налоговой кредит не имеет ничего общего с субсидиями Obamacare. Эти субсидии помогают заплатить за конкретную вещь, в данном случае за медицинскую страховку. Если вы получаете субсидии, то вы не получаете чек. Эти деньги идут страховым компаниям. Субсидии выплачиваются не за любые страховки, имеющиеся на страховом рынке, а за конкретные страховки Obamacare. При системе кредитования вы обращаетесь на рынок страховок и выбираете ту, которая подходит вам, на свое усмотрение. На покупку выбранной страховки вы получаете кредит. Если вы не потратили всю сумму кредита, оставшиеся деньги остаются у вас.

Налоговый кредит поощряет американцев искать наиболее дешёвую медицинскую страховку. При системе субсидий вы лишены этого стимула. На страховых рынках Obamacare вам предлагается два-четыре варианта страховок. Вы выбираете одну из них и, если подходите под критерии, установленные Obamacare, то получаете субсидию на её покупку. Кто платит за эти субсидии? Правительства штатов. Но денег не хватает. Поэтому штатам расширили критерии для перехода на Medicaid тех, кто записался на Obamacare. Но Medicaid тоже не бездонная бочка. Тогда деньги начинают брать из фондов Medicare.

Сохранение в республиканском плане pre-existing conditions вызвало острую критику со стороны консервативных республиканцев. Теоретически сохранение pre-existing conditions выглядит хорошим актом милосердия, заботой о людях, страдающих серьёзными заболеваниями и не имеющих финансовых средств на покупку дорогих страховок. В реальной жизни сохранение этого требования означает, что молодые и здоровые люди не будут покупать страховки, пока серьёзно не заболели. Многим из них выгоднее заплатить 30%-ный штраф. Значит, эти люди не будут в пуле застрахованных. Поэтому страховые компании будут повышать стоимость страховок, поскольку число их купивших будет меньше. Кроме того, страхование заведомо больных людей увеличивает расходы страховых компаний. Кто возмещает эти расходы? Все покупатели страховок и тоже за счёт повышения их стоимости. Кстати, это является одной из причин постоянного роста стоимости страховок Obamacare.

Авторы AHCA надеялись на то, что 30%-ный штраф и система кредитов будет стимулировать американцев не задерживаться с покупкой медицинских страховок. Но эти надежды ничем не подкреплены и являются лишь благими намерениями.

Сохранение pre-existing conditions означает, что теряется смысл страхования, который заключается в том, что люди покупают страховку на случай возможного происшествия. Поэтому вы покупаете двухстороннюю автомобильную страховку до того, как попали в аварию. Поэтому вы страхуете свой дом до того, как произойдёт пожар или выйдет из строя водопроводная система и ваш дом будет затоплен. Так же должно быть и с медицинским страхованием. Вы покупаете её на случай заболевания, а не после того, как заболеете.

В настоящее время на 20%, 10%, 5% и 1% населения страны приходится 80%, 75%, 50% и 25% всех медицинских расходов. Если 10% наименее здоровых людей не будут покрываться всеобщей страховкой на всех, то страховые взносы упадут на 75%. Для тех, кто вынужден покупать страховку будучи уже серьёзно больным, можно организовать специальные страховые пулы и предоставлять этим людям специальные налоговые кредиты и другие виды финансовой помощи.

Обычно стоимость premiums страховок зависит от возраста их покупателя – она дешевле для молодых людей и дороже для пожилых. Кредиты AHCA должны сгладить это неравенство. 30%-ный штраф за задержку с покупкой страховки не связан с доходом покупателя. Поэтому для малообеспеченных американцев этот штраф будет по отношению к их доходу фактически более высоким, чем для более обеспеченных людей. Например, если ваш доход равен $35 тыс. в год, то штраф в $500 будет составлять 1.4% дохода, а если он будет равен $75 тыс., то 0,6%. Кроме того штраф AHCA не учитывает того, как долго человек не был застрахован. Если вы не платили за страховку в течение трёх месяцев или трёх лет, то величина штрафа одинакова. Но, не имея страховку в течение трёх лет, вы сэкономите больше денег, чем находясь без страховки три месяца. Поэтому для тех, у кого не было страховки три месяца, величина штрафа будет относительно более высокой.

Предлагаемые AHCA изменения Medicaid фактически помогают штатам расширять её, как и при Obamacare. Изначально Medicaid был программой для работающих американцев до пенсионного возраста с низким доходом. Сегодня эта программа де-факто охватывает миллионы пожилых американцев. Obamacare расширил число людей, имеющих страховки Medicaid. С чем сталкиваются новые владельцы этих страховок? В 2015 г. только 67% докторов принимали пациентов со страховками Medicaid, а 45% из них не брали новых пациентов. На практике это привело к тому, что тем, кто перешёл на Medicaid, было очень трудно найти доктора, а следовательно, получить своевременную медицинскую помощь. В 2015 г. число умерших, находящихся на программе Medicaid, увеличилось на 80 тыс. Впервые за многие десятилетия продолжительность жизни пациентов Medicaid снизилась. Поэтому консервативные республиканцы не поддержали обычное расширение охвата американцев программой Medicaid без его кардинального реформирования.

AHCA обошёл стороной проблему снижения медицинских затрат, в том числе и затрат на медикаменты. Без решения этой проблемы любая реформа здравоохранения не сможет снизить медицинские расходы американцев.

Ещё во время дискуссии, разгоревшейся при обсуждении законопроекта Obamacare, отмечалось, что одной из основных причин высокой стоимости медицинского обслуживания является Malpractice insurance для врачей. Формально эта страховка защищает пациентов от врачебных ошибок и врачебной небрежности. Если пациент пострадал от них, то он может судить врача на многие сотни тысяч долларов. Однако до 70% выигранной суммы получают адвокаты пострадавшего. Ну, а как это отражается на врачах, допустивших ошибку? Практически никак. Они покупают очень дорогой Malpractice insurance, который и выплачивает указанную судом сумму. Значительную долю стоимости этой страховки врачи перекладывают на плечи своих пациентов, увеличивая стоимость медицинских услуг. Malpractice insurance заставляет врачей предлагать своим пациентам много ненужных медицинских тестов, чтобы застраховать себя от возможного судебного преследования в случае неудачного лечения.

Почему нельзя существенно ограничить сумму судебного штрафа? В США существуют объединения врачей по различным медицинским специальностям. Если врач совершает ошибку, то это должно отражаться в его личном деле. Если несколько таких ошибок было совершено за относительно короткое время, то врач лишается медицинской лицензии. Угроза её потери наверняка является более эффективной и суровой мерой, чем судебное преследование.

AHCA также обошёл стороной ликвидацию территориальных барьеров, ограничивающих деятельность страховых компаний. Сегодня, живя в одном штате, нельзя купить страховку у компании, действующей в другом штате. Почему? Вразумительного ответа нет. Кстати, Трамп обещал снять эти барьеры. Что помешало ему выполнить это обещание?

Крупные фармацевтические компании монополизировали рынок медикаментов и диктуют нам свои цены. Почему нельзя допустить на этот рынок зарубежные лекарства? Разговоры о том, что эти лекарства не утверждены US Food and Drug Administration (FDA) и поэтому могут быть опасными, мягко говоря, несерьёзны. Во-первых, они прошли соответствующую проверку в странах, их производящих, например, в Канаде, Великобритании или Японии. Во-вторых, не проходит и года, когда та или другая американская фармацевтическая компания не отзывает какое-либо лекарство. А ведь все они проходили длительную проверку FDA. До отзыва этого лекарства с рынка тысячи американцев пользовались им, рискуя своим здоровьем.

По оценкам Congressional Budget Office (CBO), к 2018 г. на страховки Obamacare подписались бы, а точнее вынуждены были бы подписаться, 20-21 млн. человек. Если бы республиканский законопроект был бы принят, то по тем же оценкам СВО, около 14 млн. человек потеряли бы свои страховки. Какие страховки они потеряют и почему? Естественно, что СВО не может ответить на этот вопрос. Сегодня более 9 млн. человек выбрали Medicaid на рынках страховок Obamacare. Откуда взялись эти 14 млн. человек, если на страховки Obamacare подписались около 10 млн. человек?

Ни одна медицинская реформа не может конкурировать с законом, обязывающим всех американцев покупать медицинские страховки. Как показал опыт Obamacare, покупка предлагаемой им медицинской страховки не всегда означает доступ к медицинской помощи.

По мнению консервативных республиканцев, правительство должно уйти из бизнеса медицинского страхования. Страховые компании должны иметь возможность разрабатывать различные медицинские покрытия и предлагать их во всех штатах страны, конкурируя между собой. Люди с ограниченным доходом могут покупать страховки с низкой величиной premiums и высоким deductible. Такие недорогие страховки и защищают в случае непредвиденных дорогостоящих заболеваний. Высокая величина deductible заставляет людей следить за своим здоровьем и поддерживать его в хорошей форме, чтобы посещать врача только, например, для ежегодных профилактических осмотров. Такая политика требует, чтобы люди сами несли ответственность за своё здоровье.

Левые выступают против этой политики. Они убеждают американцев в том, что те не должны быть ответственны за своё здоровье. Левые обещают сделать это за них. Они говорят: «Голосуйте за нас и ваше беззаботное будущее обеспечено. Мы предоставим вам медицинские страховки, и вам не нужно будет беспокоиться о том, что вам делать, когда заболеете». Эти обещания – традиционная ложь левых. Всё, что обещали демократы, проталкивая Obamacare, не выполнено. Стоимость медицинского страхования взлетела вверх и не собирается снижаться. Доступ к врачам – специалистам ограничен. Качество медицинской помощи падает.

Сегодня демократы убеждают нас в том, что система единого плательщика медицинских расходов, в лице которого естественно выступает государство, решит все проблемы Obamacare. Практически такая система уже в течение многих лет существует в Великобритании. В этой стране каждому гражданину гарантируется доступ к первичной медицинской помощи. Но доступ к специализированному и более дорогому медицинскому обслуживания проблематичен. Для тех, кто нуждается в операциях и дорогих медицинских тестах, организованы списки ожидания. Кроме этого врачей поощряют не выписывать дорогие лекарства.

В английских СМИ время от времени появляются сообщения о смерти пациентов, так и не дождавшихся медицинской помощи. К примеру, в 2006 г. в коридоре больницы умерла бывший мэр города Челмсфорд в Эссексе. Она нуждалась в срочной операции, которая откладывалась четыре раза. Наконец она попала в больницу. Но все хирурги были заняты. Когда один из них освободился, то пациентка была мертва. Подобный случай произошёл уже в наши дни. В феврале 2017 г. пожилая женщина была доставлена скорой помощью в Королевскую больницу города Вустерш. Из-за нехватки медицинских кроватей и отсутствия мест в палатах она оставалась лежать на носилках в коридоре больницы. После 35-ти часов ожидания она умерла, так и не дождавшись медицинской помощи. Такими трагедиями жителей Великобритании уже не удивишь, поэтому о них редко сообщают в центральных СМИ.

Борцы за единого плательщика убеждают американцев в том, что им удастся избежать этих трагедий. Кстати, наиболее полно система единого плательщика выполнена на Кубе и Венесуэле. В результате система здравоохранения этих стран полностью разрушена и реальная медицинская помощь практически отсутствует. И к этому «светлому» будущему призывают американский народ демократы.

Республиканский законопроект мёртв. Многие журналисты и политики кинулись искать виновных в этом, а также проигравших и выигравших. Мне представляется, что от того, что AHCA не прошёл, выиграл американский народ и Республиканская партия. Если бы AHCA был принят, то расходы на лечение и медикаменты остались бы высокими, и многие американцы не смогли бы позволить себе купить медицинские страховки и лекарства. Республиканская партия совершила бы такое же самоубийство, как и Демократическая партия, протолкнув Obamacare. Теперь же республиканцы имеют возможность начать сначала, не повторяя серьёзных принципиальных недостатков AHCA.

Кризис американского здравоохранения начался не вчера. Трамп получил его в наследство и в одночасье решить эту запущенную проблему не удастся. Кавалерийская атака не является удачным методом выхода из этого кризиса.

Григорий Гуревич