Что если рак, после которого вы “выжили”, не был раком?

Вы чувствуете себя прекрасно, когда отправляетесь на ежегодный медицинский осмотр. Но ваша маммограмма выглядит немного необычно или показатель анализа специфического антигена простаты слегка высок, или же вы прошли сканирование легких посредством компьютерной томографии и оно выявило присутствие узелка. Вам проводят биопсию, и врач сообщает плохую новость: у вас рак. Так как вы не хотите умереть, то соглашаетесь лечь под нож или пройти облучение. Затем, к счастью, вас объявляют человеком, “перенесшим рак”. Вы радуетесь, что они заметили его на ранней стадии.

Но, возможно, вы перенесли всю эту боль зря.

В течение десятилетий господствующей теорией было то, что чем раньше обнаруживается и лечится рак, тем менее вероятно, что он будет иметь смертельный исход, так как у него не будет времени расти и распространяться. Однако эта теория выводит причинную связь из сопоставления. Она косвенно исходит из того, что рак – это рак – это рак, хотя мы теперь знаем, что даже в одной и той же части тела рак является многими различными заболеваниями – некоторые из них агрессивные, а некоторые нет. Возможно, люди выживают после рака на ранней стадии не потому, что они вовремя прошли лечение, а потому что их болезнь никогда бы и не стала смертельно опасной.

Это рассуждение не является просто логическим педанством. Благодаря широко распространенным обследованиям количество выявленных случаев рака на ранней стадии резко выросло. Во многих случаях – включая типы рака груди, рака предстательной железы, рака щитовидной железы и рака легких – более ранние диагнозы не привели к пропорциональному уменьшению смертности. (На новые лекарства, а не на раннее выявление приходится как минимум две трети сокращения смертности от рака груди). Случаи рака, которые выявляются во время обследований, не обязательно являются опасными для жизни. В действительности это просто обычный рак. Поэтому более точные тесты и более частые обследования означают больше случаев рака, больше лечений рака и больше людей, перенесших рак.

“Мы все станем “выжившими после рака”, если это продолжится такими же темпами, как сейчас”, – говорит Питер Кэррол, заведующий отделением урологии в Калифорнийском университете в Сан-Франциско и специалист по раку предстательной железы.

Отвлечение врачей

Являясь благим намерением, значение, придаваемое раннему обнаружению рака, равносильно по сути  поискам в одном освещенном месте, при этом игнорируя то, что скрыто в темноте: многие пациенты, у которых нет опасных заболеваний, подвергаются травмирующему лечению, одновременно отвлекая врачей от более широкой проблемы разработки методов определения и лечения действительно опасных быстрорастущих видов рака.

“Врачи, пациенты и общественность должны признать, что гипердиагностика является обычной вещью и случается чаще при обследовании на выявление рака”, – говорится в недавней статье журнала американской медицинской ассоциации JAMA онкологов Лоры Д. Эссерман (хирурга и специалиста по раку груди), Йэна М. Томпсона-мл. (уролога) и Брайана Рида (специалиста по раку пищевода). Они приводят доводы в пользу того, чтобы ограничить термин “рак” заболеваниями, которые могут стать угрожающими для жизни, если их не лечить.

Это будет сложной переменой для многих людей. Для пациентов и остальной общественности проведение обследования дает им ощущение контроля, внушая почти суеверную уверенность, что частые обследования предотвращают смерть. (Несколько лет назад, когда актриса Кристина Эпплгейт ходила с одного ток-шоу на другое, призывая молодых женщин пройти ЯМР-томографию груди, мой собственный онколог рассказал мне, что ему звонят женщины, которые думают, что обследование не просто обнаружит, но предотвратит рак груди.)

Раннее обнаружение не угрожающего жизни рака также создает постоянный поток “переживших рак”, которые работают для поддержки благотворительных организаций по борьбе с раком и создают впечатление, что их усилия являются успешными. Существует целая индустрия, занимающаяся прославлением “переживших рак груди” в частности, и многие женщины сильно вложились в это самовосприятие. Оно дает им героическое почтение как вознаграждение за перенесенные ужасные процедуры. Термин, который был придуман вначале, чтобы напоминать пациентам рака, что их болезнь не обязательно является смертельной, стал знаком личного достижения.

Страх перед ошибками

Врачи, тем временем, боятся совершить ошибку. Кажется более безопасным лечить того, кому это в реальности не нужно, чем пропустить что-то потенциально смертельное. Но, как предупреждает Эссерман, директор Центра маммологии Кэрол Франк Бак в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, “рак, который растет и очень быстро распростраяется – это не тот тип рака, который можно вовремя обнаружить посредством обследования”. Скорее наоборот, акцентирование внимания на раннем обнаружении неправильно направляет исследования и финансирование. “Нам нужно придумать способы лечения получше, нам нужно разобраться с тем, кто действительно подвергается риску, и понять, как это предотвратить”, – говорит она. “Мы не решим проблему посредством обследований на выявление рака”.

Есть множество научных неопределенностей. Возьмем, к примеру, часто диагностицируемый рак под названием неинвазивный протоковый рак, который диагностицируется примерно в трети новых случаев рака в США – 60000 в год. В этих случаях клетки, покрывающие стенки молочных протоков, выглядят как рак, но они не захватывают окружающую ткань молочной железы. Неинвазивный протоковый рак являлся редким диагнозом до появления маммограмм, которые крайне чувствительны к уплотнениям молочных протоков, и в статье JAMA он называется “предраковым состоянием”, которое даже не следует называть раком. Вполне возможно, что многие женщины, считающие себя “пережившими рак груди”, пережили лечение, а не рак.

И тем не менее онкологи, выявлявшие неинвазивный протоковый рак, удаляли его хирургическим путем (и во многих случаях всю окружающую его грудь) в течение 40 лет, так что трудно понять, насколько опасным он действительно является. “Так как мы на самом деле не знаем настоящую естественную историю неинвазивного протокового рака, то мы не знаем, развивается ли он до состояния инвазивного рака или нет”, – говорит Колин Уэллс, радиолог в Калифорнийском университете в Лос-Анжелесе, специализирующийся на визуализации молочной железы. “Есть основания считать, что нет, но для этого нужно получить результаты” посредством дальнейших исследований. Если неинвазивный протоковый рак все-таки распространяется на ткань молочной железы, то остается вопрос о том, угрожает ли этот рак выйти за пределы груди, становясь смертельным, если его не лечить.

В противоположность этому мы знаем, что многие случаи рака предстательной железы не являются опасными. Патолого-анатомические исследования показывают, что этот рак довольно часто встречается у пожилых мужчин, которые умирают от несвязанных с ним причин. “Если взять к примеру мужчин на улице в возрасте старше 50 и удалить у них всех предстательную железу, то у 30-40% из них будет какой-то тип рака”, – говорит Кэррол, – “скорее всего, слабовыраженный и малого объема”.

Различение опухолей 

Благодаря более точным тестам, отмечает он, “рак предстательной железы, который мы выявляем сегодня, совершенно отличается от рака, который наблюдался два десятилетия назад. И наша способность различать эти опухоли сильно улучшилась. У нас есть теперь необходимые средства, чтобы иметь возможность сказать пациенту, что его рак, весьма вероятно, ограничен его предстательной железой, имеет небольшой объем, медленно растет и является состоянием, для которого, возможно, совсем не понадобится экстренное лечение”.

У Кэррол более 1000 пациентов под “активным наблюдением”, которые делают регулярные тесты ПСА, диагностическую визуализацию и биопсию. Только около одной трети из них нуждаются в лечении по прошествии пяти-десяти лет. (Дополнительные 10% выбирают хирургическое вмешательство просто потому, что они устают от всех этих обследований или больше не могут переносить мучительное беспокойство). Программа также работает, как говорит Кэррол, “чтобы уменьшить тяжесть тестов”, в идеальном варианте снимая необходимость в повторной биопсии.

Рак предстательной железы демонстрирует культурные барьеры для отказа от того, что Эссерман называет сегодня “политикой выжженной земли”. Несмотря на широко распространенное знание о том, что многие типы рака предстательной железы не опасны для жизни, многие врачи непреклонны в том, чтобы выявлять и начинать лечить этот рак в каждом случае, когда показатель анализа специфического антигена простаты немного повышен. “Я видел на этой неделе мужчину, которому сделали 12 биопсий – рак не был обнаружен, но они сказали, что там должен быть рак и сделали ему 24 биопсии”, – говорит Йэн Томпсон из Научного центра здоровья Техасского университета в Сан-Антонио, являющийся одним из авторов статьи в JAMA.

Диагноз рака предстательной железы все еще является пугающим для пациентов и их семей. Томпсон говорит, что многие его беседы с пациентами – и особенно с их женами – “помогают им отойти от края отчаяния”. Когда он говорит пациентам, что они будут себя прекрасно чувствовать и без экстренного лечения, они часто беспокоятся, как им объяснить эту хорошую новость своим детям или соседям. Люди ожидают, что диагноз рака влечет за собой эмоциональную травму.

Хотя Кэррол считает, что называть медленно растущие опухоли “раком” важно для поддержания бдительности, Томпсон хочет изменить терминологию, используя термин IDLE (indolent lesions of epithelial origin – медленно растущий опухолевый очаг эпителиального происхождения) для описания случаев с низким риском, когда наблюдение вряд ли оказывает какое-либо влияние. Само использование слова “рак”, считает он, создает ненужные страдания.

“Число людей, которые умрут от такого медленно растущего рака предстательной железы, на самом деле незначительно”, – говорит он, но незамечаемая цена вынесения им диагноза рака является огромной: “это человек, который не может спать две недели перед получением своих следующих результатов обследования, это и все последующие биопсии и вся потерянная заработная плата, это люди, которые не могут получить страхование жизни, так как у них теперь новый диагноз рака, это человек, компания которого говорит – “Знаете, мы обеспокоены, что у вас рак и поэтому мы не можем повысить вас в должности”.

Это веские доводы, но изменение терминологии затрагивает важнейшую культурную проблему: широко распространенное и неверное убеждение в том, что “рак” – это обособленное заболевание, определяемое лишь его расположением в теле, а не широкая категория вроде “инфекционных заболеваний”. У человека возникает не “раковое заболевание”, а “рак”. Насколько пугающим может быть этот диагноз, зависит от того, какой именно рак.

Вирджиния Пострел
perevodika.ru

.
.
.